随着我国糖尿病患病人数的快速增长以及生育政策放开后高龄产妇的增加永州股票配资，妊娠期糖尿病（GDM）患病人数逐年攀升，已成为妊娠期最常见的妊娠相关并发症之一 。

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什么情况下妊娠期糖尿病患者需应用胰岛素治疗？

20%~30%的GDM孕妇需要胰岛素治疗，经生活方式干预1周后 ，应行24h血糖轮廓试验［自我血糖监测（SMBG）或持续葡萄糖监测（CGM）］，包括夜间血糖、三餐前30min血糖、三餐后2h血糖及尿酮体检测。如果FPG或餐前血糖≥5.3mmol/L，或餐后2h血糖≥6.7mmol/L，或调整饮食后出现饥饿性酮症、增加能量摄入后血糖又超过孕期控制目标者，应及时加用胰岛素治疗 。胰岛素属于大分子类物质，不通过胎盘，而且能有效地控制妊娠期高血糖，是治疗GDM的首选药物 。

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妊娠期可以使用的胰岛素剂型有那些？

目前临床上已有多种胰岛素制剂用于GDM的治疗，包括所有人胰岛素及部分人胰岛素类似物 。

（1）超短效人胰岛素类似物具有起效迅速、药效维持时间短的特点。门冬胰岛素和赖脯胰岛素在我国已被批准应用于妊娠期高血糖，具有较好的降低餐后高血糖的作用，同时降低低血糖风险。

（2）短效胰岛素的特点是起效快，作用持续时间长，约为5~8h。通常在餐前30min注射，但进餐时间提前易导致血糖控制不理想，进餐时间延后易发生低血糖，血糖波动较大。剂量易于调整，可以皮下和静脉注射使用。静脉注射短效胰岛素后能使血糖迅速下降，半衰期为5~6min，可用于抢救糖尿病酮症酸中毒。

（3）中性鱼精蛋白锌胰岛素（NPH）属于中效胰岛素，是含有鱼精蛋白、短效胰岛素和锌离子的混悬液，鱼精蛋白与胰岛素比例为1∶1，只能皮下注射而不能静脉使用，注射后在组织中蛋白酶的分解作用下，将胰岛素与鱼精蛋白分离，释放出胰岛素而发挥生物学效应。其特点是起效慢，一般约2.5~3.0h，作用持续时间长，约13~16h，降低血糖的强度弱于短效胰岛素。

（4）长效胰岛素类似物可用于控制夜间血糖、FPG和餐前血糖。地特胰岛素皮下注射后通过脂肪酸侧链作用增加分子间自身聚合能力，且通过与白蛋白进行动态可逆结合这一独特的吸收方式，从而保持稳定持久的降糖作用，其作用持续时间接近24h，在易发生低血糖的2个谷点（18~22时、0~6 时）避开明显药物浓度高峰，从而更好地控制FPG。德谷胰岛素是目前临床上作用时间最长的基础胰岛素，作用持续时间长达42h，且作用曲线平稳无峰，每日注射1次即可帮助患者全天平稳控糖，助力血糖达标。

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接受胰岛素治疗的GDM孕妇有那些注意事项？

已开封的瓶装胰岛素或胰岛素笔芯可在室温下（15~30 ℃）保存，未开封的瓶装胰岛素或胰岛素笔芯应储存在 2~8 ℃的环境中。切勿冷冻，避免受热、阳光直射和剧烈震荡。在抽取胰岛素之前，先确认是否存在晶体、浮游物或颜色变化等异常现象。

腹部是妊娠期胰岛素给药的安全部位，妊娠早期不需要改变胰岛素注射部位或技术；妊娠中期可经腹部外侧远离胎儿的皮肤注射胰岛素；妊娠晚期，在确保正确捏皮的情况下，可经腹部注射胰岛素，有顾虑的患者可经大腿或上臂注射 。

有效的注射部位轮换方案如下：将注射部位分成4个象限（腹部）或两半（大腿、臀部和手臂），每周使用一个等分区域并始终按顺时针方向轮换；在任何一个区域内注射时，连续两次注射应间隔至少1cm（大约成人一指的宽度）。

注射前检查注射部位，避开皮下脂肪增生、炎症、水肿、溃疡或感染部位，保持注射部位的清洁。若注射针头较长或注射部位脂肪较少，则需要捏皮，避免肌肉注射。若注射针头较短，则不需捏皮，直接垂直注射 。此外，应避免重复使用注射针头，因其可能导致组织损伤和脂肪增生，影响胰岛素的吸收和降糖效果，甚至可能发生针头断裂、组织感染 。

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如何根据孕期血糖监测的结果制定胰岛素治疗方案？

（1）单纯空腹血糖（FPG）或餐前血糖过高的孕妇选择基础胰岛素治疗方案，在睡前注射长效胰岛素类似物或者在早餐前和睡前注射NPH。

（2）单纯餐后血糖过高的孕妇选择餐前短效胰岛素或超短效胰岛素类似物治疗方案，即餐时或三餐前注射短效胰岛素或超短效胰岛素类似物。

（3）FPG和餐后血糖均不达标的孕妇采用胰岛素联合治疗方案，即三餐前注射短效胰岛素或超短效胰岛素类似物，睡前注射长效胰岛素类似物或 NPH。

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如何使用及调整胰岛素？

根据血糖监测的结果，选择个体化的胰岛素治疗方案。

依据血糖控制目标，结合孕妇体重，按照每 2~4 U胰岛素降低 1.0 mmol/L 血糖的原则进行调整，避免低血糖的发生。

胰岛素治疗应遵循个体化原则，且必须在营养管理和运动指导的基础上进行，以达到血糖控制目标，同时避免低血糖的发生，促进母婴健康。胰岛素的使用剂量需从小剂量（0.3~0.8 U·kg-1·d-1）起始，逐渐加量，根据患者高血糖的特点，合理分配餐前及基础胰岛素剂量，早餐前最多，中餐前最少，晚餐前用量居中。如仅需基础胰岛素，起始剂量≤0.2U·kg-1·d-1。在使用胰岛素的GDM孕妇中，无症状低血糖的发生率很高。因此，建议进行SMBG或CGM帮助安全调整胰岛素剂量。无论胰岛素治疗的起始剂量是多少，随后的剂量都应根据GDM孕妇血糖监测结果动态调整。每次调整后观察2~3d判断疗效，每次以增减2~4U或不超过胰岛素每天用量的20%为宜 ，直到达到血糖控制目标。

妊娠中晚期对胰岛素需要量有不同程度的增加，孕32周左右胰岛素需要量达高峰，随后维持平台期或稍下降。此外，如果孕妇出现产科并发症需使用糖皮质激素来促进胎儿肺成熟，则未来5d内胰岛素需求量会增加，应密切监测患者的血糖水平并及时调整胰岛素用量。如患者频繁发生低血糖，则需考虑更换胰岛素剂型或调整胰岛素治疗方案；如果仍频繁发生低血糖，则应放宽血糖控制目标 。

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手术前后、产程中及产后如何应用胰岛素？

手术前后、产程中及产后非正常饮食期间停用皮下注射胰岛素，改用静脉滴注胰岛素，避免出现高血糖或低血糖。在分娩期间，应定期（通常每1~2小时1次）检查产妇的指尖血糖，目标范围为4.0~7.0mmol/L（宽松范围为5.0~8.0mmol/L），根据血糖水平调整静脉滴注的胰岛素剂量。无论采用哪种分娩方式，均应警惕应激状态诱发糖尿病酮症甚至酮症酸中毒的可能 。

稿件：产科一疗区 李晨阳永州股票配资

编辑：宣传统战部 张明月

初审：宣传统战部 张驰、滕菲

复审：宣传统战部 李明松

终审：宣传统战部 郑莉莉

﹝作者﹞

产科一疗区 李晨阳

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